Глава ВСС Евгений Уфимцев: Медицина у нас бесплатная, но не вся

Низкий уровень финансирования медицины в России — это миф, государство тратит на здравоохранение триллионы рублей, но они не всегда расходуются эффективно. Кто проверяет работу российских врачей, часто ли они ошибаются и почему некоторые медицинские услуги россиянам приходится оплачивать самостоятельно, рассказал в интервью агентству «Прайм» глава Всероссийского союза страховщиков Евгений Уфимцев. Беседовали Мила Кузьмич и Диляра Солнцева.

— По нашей оценке, общий объем рынка медицинских услуг в России, включая затраты всех уровней — федеральные, средства ОМС и личные расходы людей, — составляет примерно 9–10 триллионов рублей в год. Это достаточно большая сумма.
Но существует очень тонкая грань между услугами, которые являются медицинскими и не относятся к ним. Например, какие-то косметические процедуры, некоторые анализы могут не относиться к медицинским, поэтому наши экспертные оценки расходятся с официальными зафиксированными данными.
Если брать официальные цифры — то это примерно 8,1 триллиона рублей. Из них чуть больше половины, примерно 4 триллиона рублей, финансируются через систему ОМС. Остальное — это расходы бюджетов всех уровней и средства, которые люди тратят сами. Сами люди оплачивают медицинские услуги примерно на 1,5–2 триллиона рублей в год.

— На сегодняшний момент там работают 23 страховые организации. Международная практика показывает, что наиболее удачные модели строятся все-таки с использованием страховщиков.
Конечно, есть примеры, где система ОМС работает без них, иногда это выгоднее для государства, но это тяжелее для населения, поскольку людям приходится больше платить своих денег. Это английская система: там работодатель меньше платит налогов, но людям приходится платить очень много из своего кармана.
У нас все-таки социальная система, и я считаю, это правильно. Государство выделяет большие средства на медицину, и наличие страховщика делает ее более эффективной. Страховая компания заинтересована в том, чтобы тратить деньги экономно, но при этом чтобы и люди не болели или получали необходимые услуги, потому что иначе с этим страховщиком просто не будут продлевать договор.
Поэтому важно, чтобы страховщиков было много, чтобы между ними была конкуренция.

— Страховщики не зарабатывают на системе обязательного медицинского страхования. Страховые компании получают часть денежных средств из фондов ОМС на выполнение своих функций — что называется, на ведение дел.
На сегодняшний момент это в среднем около 0,8% от той суммы, которая выделена системой ОМС. Это расходы на сопровождение, взаимодействие с организациями по всем 23 компаниям во всех регионах России за всех наших 140 с лишним миллионов застрахованных по ОМС граждан.
И если страховщикам удается оптимально расходовать эти средства, экономию они могут оставить себе в виде прибыли. Но такая экономия складывается не везде, и часто компания сэкономленные средства в одном регионе тратит на те же цели в другом, где такая экономия не сложилась.

— Да, и в тех предложениях, которые звучали, о том, чтобы убрать страховщиков, речи об экономии этих средств не было. Еще большой вопрос, смогут ли фонды использовать эти средства так же эффективно, как это делают страховщики.

— В проверке качества медицинских услуг заключается главная функция страховой медицинской организации (СМО). И применение финансовых санкций к медицинским организациям по итогам этого контроля — это законодательно установленная функция СМО. При этом более 75% средств, полученных от санкций, вновь возвращаются в бюджет системы ОМС. Так, за прошлый год в бюджет вернулись порядка 19 млрд рублей.
Для страховщика штраф — это инструмент влияния на качество, а не источник дохода.
Если за нарушения не наказывать финансово, то у медицинских организаций не будет мотивации эти нарушения исправлять. Ведь из всего объема санкций, примененных к медицинским организациям, подавляющая часть направляется на приобретение и ремонт медицинского оборудования, повышение квалификации медицинских работников, а также на дальнейшую оплату медицинской помощи по программам ОМС.

— Есть приказ Минздрава номер 231, который устанавливает, какие услуги и сколько нужно проверять. Страховые компании ежегодно проводят 30 миллионов экспертиз. Процент выявленных нарушений составляет в среднем около 20%, то есть 5,8 миллиона нарушений.
Нормативы проверок разные: если это сложные технологичные процедуры, мы их проверяем на 100%. Например, проверяем 100% ЭКО. Проверяем 100% всех летальных случаев — если наступила смерть пациента.
Но есть простые услуги, где большой поток людей, — например, первичные приемы, где выборочно проверяется небольшая доля услуг. Для амбулаторной помощи норматив проверок — от 0,5% до 2%, а для стационарной — от 3% до 6%.

— Да, при проведении экспертизы в системе ОМС могут возникать спорные случаи. Например, страховая организация может выявить дефекты оказания медицинской помощи и применить финансовые санкций, а медицинское учреждение может не согласиться с таким решением и обжаловать его.
Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО вправе направить претензию в территориальный фонд ОМС, который организует проведение повторных экспертных мероприятий. Если медицинскую организацию не устроит и решение территориального фонда ОМС, она вправе обжаловать его в судебном порядке.

— Это врачи, специальные эксперты, их реестры ведет Минздрав. Это большой, серьезный штат медиков, специалистов, экспертов, которые этим занимаются постоянно или привлекаются для проверки на каких-то особых заболеваниях.
СМО стараются наиболее компетентных экспертов привлекать в штат.

— Сообщаем, только если экспертиза проводится по жалобе клиента. Если в страховую компанию поступила жалоба, обязательно будет проведена экспертиза.
Поэтому пациентам, которые недовольны качеством полученных медицинских услуг, надо идти жаловаться к своему страховщику, у которого оформлен полис ОМС. Не в больницу, не к главврачу и не в Минздрав, а в свою страховую компанию.
Надо написать заявление, в котором изложить все аспекты, либо позвонить в колл-центр страховой компании. Она обязательно отреагирует, именно для этого она и существует. И для этого привлекает лучших экспертов.

— Грубые дефекты, приводящие к серьезному ущербу здоровья пациентов, выявляются в менее чем 1% от всех проверяемых случаев. Если в прошлом году было проведено около 30 миллионов экспертиз, выявлено 5,8 миллиона нарушений, то из них около 1% — ошибки врачей.
Это, например, не совсем верно построенный процесс лечения, когда не все рекомендации учтены, не те анализы назначены. Это, в принципе, нормальная цифра. Компетенция врачей у нас достаточно хорошая. И врачи у нас, конечно — золото.
У нас уровень здравоохранения, несмотря на сложности, которые есть в этой системе, достаточно высокий. Иногда наши граждане, получив опыт за рубежом, начинают сравнивать. Но сравнивается не средний уровень — сравнение идет с какими-то суперкрутыми госпиталями и больницами.
Если взять, например, Париж и все их лечебные учреждения по программе медицинского страхования, а не самые выдающиеся, я могу с уверенностью сказать, что средний уровень здравоохранения в России и по уровню оснащения, и по качеству услуг точно не хуже, а, может, даже и лучше.

— Наиболее частое выявляемое страховщиками нарушение — несвоевременное проведение консультаций эндокринолога и офтальмолога при оказании медицинской помощи больным с сахарным диабетом.

— Да, если говорить про дефекты качества медицинской помощи, то это наиболее распространенный сюжет.
Еще один частый пример нарушений — повторное назначение лекарств без оценки их эффективности и переносимости пациентом. Когда доктор назначает препарат просто на автомате, возможно, ему некогда разбираться, поскольку прием очень ограничен по времени.
Хотя в ресторанах сейчас почти всегда официант спрашивает, есть ли у вас непереносимость каких-то продуктов. Почему доктор не может спросить? Мне кажется, не очень много времени уходит на это.

— Нет, однозначно могу сказать. Там просто умеют считать деньги и расходовать их эффективнее.
Когда пытаются говорить, что у нас государство очень мало выделяет денег на систему здравоохранения, это не так. Если бы страховые компании могли полноценно работать, деньги, которые в действительности у нас выделяются в достаточно большом количестве, могли бы использоваться более рационально и эффективно.
В классическом страховании страховщик является покупателем медпомощи и, если, например, в медицинском учреждении не работает томограф, то страховая компания сможет найти для клиента другую клинику, которая может провести это исследование, и для этого заключить с ней договор.

— Было принято решение, что высококвалифицированные специализированные организации переходят на прямое финансирование через ФОМС. Мотивировка такого решения в том числе была связана с тем, что территориальные фонды привязаны к регионам, а в федеральных центрах люди лечатся со всей страны, из разных регионов.
Но, мне кажется, здесь тоже все-таки допущена ошибка, потому что они, конечно, квалифицированы и грамотны, но оплата их услуг в итоге происходит без контроля страховщика. Фонды, которые их проверяют и тоже привлекают экспертов, проводят в 10 раз меньше экспертиз, чем страховщики, потому что у них совсем другая функция.
Страховщики сейчас готовят предложение, чтобы и здесь была страховая составляющая. У нас есть такие специализированные центры, как, например, центр сердечно-сосудистых заболеваний на Рублевке или институт Илизарова на Урале. Там работают высококвалифицированные специалисты. Они должны лечить сложные заболевания, а поток пациентов с небольшими проблемами должны брать на себя региональные медицинские организации.
Несмотря на высокий профессионализм и возможности таких организаций, объективный и независимый контроль оказываемой там медпомощи также крайне важен, чтобы человек, которому действительно нужна эта помощь, мог ее получить своевременно и под защитой независимого страховщика.

— Конечно, уровень доходов в регионах разный, но федеральный центр старается выравнивать обеспеченность. Но, во-первых, большой провал был в 1990-е годы, когда не везде врачам зарплаты платили и не везде удалось сохранить ту высокую базу, которая была в советские годы. И сейчас не везде хватает квалифицированных врачей — квалифицированные люди уезжают в крупные города.

— По ОМС можно лечиться в любом регионе, у нас нет крепостного права. Если вы поедете с полисом обязательного медицинского страхования, не дай бог, что-то произойдет в другом субъекте, вам там обязательно окажут помощь. Расчеты за нее производятся между территориальными фондами.
Если нужна консультация по медицинской помощи, а также в случае нарушения прав при оказании медпомощи, застрахованное лицо может обращаться к представителю страховой медицинской организации, в которой застрахован по ОМС. Уверен, наши специалисты обязательно подскажут, как поступить, и помогут в решении проблем.

— А это вопрос с подвохом. У нас медицина бесплатная, конечно, но не все в ней бесплатно. Безусловно, вам окажут помощь по ОМС, но есть ограничения по видам услуг, по материалам, которые будут использоваться. Поэтому в данном случае добровольное страхование, я считаю, правильно и нужно. Полис ДМС для туристов внутри России стоит совсем недорого, он дешевле, чем для путешествий за границу. Но он сильно упростит вам жизнь и получение услуг.

— Перечень заболеваний и состояний, по которым оказывается бесплатная медицинская помощь, определяется и ежегодно корректируется в составе программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.
В программу ОМС на сегодняшний день не входит лечение заболеваний, которые передаются половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита, синдромом приобретенного иммунодефицита, туберкулез, расстройства поведения и ряд других.
Важно понимать, что система ОМС — это социальный гарант минимально необходимого объема медицинской помощи. Она построена на принципах солидарности и приоритета жизненно важной помощи. Все, что выходит за рамки «медицинской необходимости» или стандартов, переходит в сферу личной ответственности и финансирования гражданина — через платные услуги или ДМС.

— Это очень большой вопрос. Острая стоматология, например, попадает. И ортопедия тоже попадает, но материалы, которые используются, не всегда отвечают современным реалиям.
В стоматологии технологии шагнули далеко вперед. Люди хотят новые хорошие пломбы, более качественные материалы. А в нормативах заложены минимальные стандарты.

— Это не отставание. Я считаю, что это сделано правильно, чтобы не было злоупотреблений. Это нормальная практика, которая во всем мире используется. Государство должно устанавливать стандарты, довольно жесткие.

— Законодательно предусмотрены единые критерии доступности для всех граждан, но, мне кажется, некая дифференциация должна быть, хотя, конечно, не в ущерб социально незащищенным категориям. А как раз, наоборот, для социально защищенных категорий она должна быть понятна и ясна: что можно получить бесплатно, а за что надо доплатить. И кто должен доплатить.
Если я захожу в автобус, я покупаю билет. Рядом едет бабушка бесплатно, у нее льготный проезд. Он оплачен бюджетом. А я покупаю билет, потому что мне бесплатный проезд не положен. Но я все равно еду в автобусе по льготной цене, оплачиваю только часть стоимости, потому что общественный транспорт у нас субсидирует бюджет.
А в медицине почему-то получается, что и для бабушки все бесплатно, и для меня. Но лучше бы у меня денег чуть-чуть взяли, это было бы правильно. Тогда и мне, и бабушке будет лучше.
Но для этого нужно усиливать страховую часть медицины. И страховщик будет эффективно тратить эти средства — направит бабушку к нужному специалисту, и ей не надо будет еще 10 раз куда-то ходить.
Если я по ДМС заболеваю, я не могу пойти куда захочу. Я звоню в страховую компанию, и она говорит, как лучше, куда надо пойти. Страховщик заинтересован в том, чтобы быстро меня вылечить, чтобы я не болел и не ходил к ним много раз.
У многих страховщиков по ДМС с крупными организациями очень четкие KPI по лечению — сколько человек не работал, находился на больничном. А в системе ОМС такого нет.

— Это трансформация идеи, чтобы люди просто понимали, на что они могут рассчитывать бесплатно, а за что надо будет доплатить. Даже думали назвать это ОМС+.
Проще объяснить на примере ОСАГО — это тоже обязательный вид страхования. Есть стандартный полис с лимитом выплат 400 тысяч рублей. А если вам этого недостаточно, можете докупить расширение — с лимитом в 1 миллион.
Представьте, что базовый полис вам покупает государство, то есть вы за него не платите. Это и есть ваш полис ОМС. Но вы сами можете доплатить и купить расширение ОМС+. Где тоже будет определенный стандартный набор услуг, но более широкий — со стоматологией, где будут предусмотрены более современные и дорогие материалы и процедуры. А для остального — сверх этого расширенного стандартного набора — уже будет полис ДМС.

— Сейчас это две разные системы. А если сделать, как мы предлагаем, то будут не нужны две отдельные регистратуры. Вы придете, и вам скажут: «У вас простой полис ОМС, нет острой боли, поэтому мы запишем вас к специалисту через неделю». А если у вас расширенный полис — мы сможем направить вас к другому специалисту раньше. Но все это будет решаться в одном месте.
Я не говорю, что мы это уже завтра сделаем, но надо к этому постепенно идти. Может быть, провести эксперимент в каком-то регионе, посмотреть, как это будет работать. Мы точно не хотим ухудшить качество лечения для людей или проблемы создать для врачей. Но нужно поставить цель, а цель эта — повышение качества и доступности медицинской помощи за счет развития именно страховой модели в здравоохранении.

— Это вопрос политический. Есть статистика только за 2022 год — за этот период было проведено более 500 тысяч абортов, из них около 20 тысяч пришлось на частные клиники. А вопрос о запрете в частных клиниках остается дискуссионным.

— Подавляющее большинство пациентов с онкопатологией получают медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования. И в том числе многие высокоэффективные лекарства. В современных условиях все лечение пациента в рамках ОМС в среднем обходится в несколько миллионов рублей.

— Онкологию достаточно много и хорошо лечат, однако не все вещи в силу обеспеченности какими-то лекарствами или особенностями каких-то исследований доступны в короткое время. Поэтому сегодня достаточно активно и развивается добровольное медицинское страхование.
В рамках ОМС могут быть очереди. Это не нарушение, они не выходят за рамки установленных нормативов, но в данном случае, конечно, лучше получить лечение как можно быстрее.

— Я думаю, что здесь частично психологический фактор: Германия, Израиль на слуху. Но все-таки лечение большинства заболеваний ни по уровню, ни по качеству у нас не отличается. С другой стороны, в чем мы действительно проигрываем — это в сервисной части.
Более удобная, комфортная палата, вкусное питание играет немаловажную роль для тех, кто может себе позволить. У нас могут быть очень хорошие онкологи, современное оборудование, но здание старое, палаты пятиместные и душ на этаже. Это не проблема здравоохранения, это проблема общего подхода.

— Сложно говорить об объемах применения этого препарата, но его назначения стали кратно чаще. У населения возникла странная и своеобразная мода на применение этого препарата. Данная группа препаратов — это обычные лекарственные средства, которые имеют показания и противопоказания. Если пациенту они показаны и такое лечение предусмотрено клиническими рекомендациями или же имеет место решение врачебной комиссии по жизненным показаниям, то препарат будет назначен.
Частоту выписки этого лекарственного средства в ОМС никто специально не отслеживает. Страховщики, безусловно, требуют исполнения клинических рекомендаций и нормативных актов Минздрава России. Если назначение им соответствует, то это правомерные действия врачей, и такая позиция поддерживается страховщиками.
Что касается лечения ожирения по ОМС и применения специализированных методов лечения, то это не самые частые случаи. Это обусловлено и проблемой выявления потребностей в оперативном лечении и маршрутизации данной категории больных.
Классическая диетология является вполне эффективной альтернативой оперативному и медикаментозному лечению, однако она менее комфортна и удобна для пациента. Человек не хочет менять свою жизнь и выходить из зоны комфорта, проще добавить препарат или прооперироваться. Это выбор каждого, как поступить, но стоит помнить, что и у операций, и у препаратов есть свои плюсы и свои минусы. Минусов в части здоровья больше.

— У нас социальное государство, и я считаю, так делать нельзя. Но для этих случаев как раз должен быть повышающий коэффициент. Толстеешь, куришь — получишь коэффициент по страховым взносам 2 или 3. Все регулируется деньгами. Если ты можешь это себе позволить — то, пожалуйста.

— У нас все-таки мигранты делятся на две категории. Первая — это граждане государств — членов ЕАЭС. Если они осуществляют в России трудовую деятельность, то на них в рамках межправительственных соглашений распространяется покрытие прав по ОМС. И здесь возникает определенный конфликт.
Средний уровень медицинского обеспечения у них в целом ниже, и им выгодно приезжать в Россию и лечиться по своим полисам, получая тот же набор услуг, что положен нашим гражданам. Но соглашения подписаны, они взаимны, то есть наши граждане тоже могут поехать туда лечиться, только кто поедет, если там хуже?
Поэтому сейчас идет разговор о том, чтобы навести здесь порядок, установить определенный лимит. Да, сейчас граждане ЕАЭС получают равные права с гражданами России, но наши граждане не могут получить такие же услуги в этих странах, на которые могут рассчитывать здесь.
А вторая категория — это мигранты из государств, которые не являются членами ЕАЭС. Для них существует закон о правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации, где определены их права и обязанности. Но требование об обязательном страховании распространяется на трудовых мигрантов, но не на членов их семей. И с ними возникает определенная проблема, особенно когда у них какое-то острое заболевание, им оказывают помощь, а потом непонятно, кто за это должен платить.
По-хорошему, надо проверять наличие полиса при пересечении границы. А при нахождении здесь этих людей нужен более жесткий миграционный контроль. Но у нас, к сожалению, такого нет.
Раньше этому не уделялось большого внимания, но сейчас идет речь о более эффективном расходовании средств, стали предметно считать деньги и поняли, что миллионы граждан получают эти услуги. Это хорошо, пусть они их получают, но надо четко посчитать, где эти расходы чрезмерны. И, наверное, требовать проверку наличия медицинских полисов при въезде.

— Я не скажу, что часто, но в специализированные федеральные центры очень много приезжает людей, из стран СНГ в основном. У нас большинство центров высочайшего уровня — и по онкологии, и по офтальмологии, и по кардиологии. Иногда даже жаль, что, говоря о достижениях России, вспоминают космос и балет. На самом деле это наша медицина.
Но, несмотря на все достижения, нельзя стоять на месте, надо активнее внедрять новейшие разработки и технологии, приближать медицину к людям, развивать профилактику. В страховых моделях этим активно занимаются страховщики, и, мне кажется, для нашей страны такое взаимодействие между государством и бизнесом будет только на пользу.

Источник: http://1prime.ru/20260316/intervyu-868277680.html